Por qué los médicos estadounidenses aman los opioides y odian la marihuana por el dolor crónico

La epidemia de opiáceos está bien documentada, pero los médicos aún desconfían de si los cannabinoides son mejores opciones para el dolor crónico.Ninguna de las dos es una solución perfecta.

El dolor crónico es un tremendo problema de salud pública. El Instituto de Medicina estima que  el dolor crónico afecta a 100 millones de estadounidenses a un costo anual de $ 600 mil millones. Su informe señala que la medicina basada en la evidencia no admite muchos de los estudios de diagnóstico (como las imágenes) y las intervenciones (como las inyecciones y la cirugía) comúnmente utilizados para el dolor crónico.

Pero el uso desenfrenado de los opiáceos para tratar el dolor crónico se destaca como el menos defendible y el más dañino de nuestros malos tratos. Muchos médicos de EE. UU. Se mantienen resistentes a esto, aunque yo diría que se deben considerar otras opciones.

Este es el por qué.

Opioides: evidencia mínima de eficacia

Muchos metanálisis han encontrado poca evidencia de que esta clase de medicamentos sea efectiva para el tratamiento del dolor crónico. Por supuesto, todos conocemos pacientes individuales que experimentan un alivio significativo de su dolor y mejoras en la función con la terapia opioide crónica. Pero para cada uno de estos pacientes sabemos que hay muchos más que no reciben ayuda o son perjudicados por los opiáceos.

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Más de 14,000 estadounidenses murieron en 2014 por sobredosis no intencional de opioides recetados, convirtiéndose en la principal causa de muerte entre los individuos más jóvenes en muchos estados, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Innumerables otros continúan tomando opioides no porque tengan un dolor significativo y una mejoría funcional, sino porque les gusta sentirse adormecidos o simplemente no se les han presentado opciones terapéuticas más apropiadas y útiles. Desafortunadamente, es mucho más rápido y más fácil darle un opioide a un paciente que resolver los complejos problemas que a menudo se presentan en los pacientes con dolor crónico. A medida que los médicos comienzan a darse cuenta de los problemas con la prescripción de opioides para las personas con dolor crónico,

En la actualidad, este es casi un problema exclusivo de los Estados Unidos. Constituimos menos del 5 por ciento de la población mundial y consumimos el 80 por ciento del suministro mundial de opiáceos.

El impulso de la marihuana para el dolor

Mientras tanto, en los EE. UU., Ha habido un movimiento hacia legalizar o despenalizar el uso de cannabis para el tratamiento del dolor crónico y otras afecciones. Las leyes de marihuana medicinal ahora están vigentes en  25 estados  y el Distrito de Columbia.

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Los defensores de la marihuana medicinal han utilizado datos científicos y convincentes viñetas de pacientes para mostrar los usos legítimos de los cannabinoides, especialmente para afecciones como el dolor crónico, la epilepsia y el trastorno de estrés postraumático, que son notoriamente difíciles de tratar con nuestras terapias estándar.

Aunque el público laico ha avanzado rápidamente hacia la despenalización o legalización del cannabis, la comunidad médica en general no comparte este entusiasmo por los cannabinoides. A pesar de los problemas legales (el cannabis sigue siendo un medicamento de la Lista I que no se puede prescribir), existen otros problemas legítimos que impiden la aceptación por parte de los médicos. Incluso si pudiéramos recetar cannabis, no tenemos idea de qué fuerza o dosis usar, o qué vía de administración es más efectiva.

Sopesando los riesgos y beneficios de ambos tratamientos

La mayoría de las agencias reguladoras, como la Administración de Alimentos y Medicamentos, evalúan terapias potenciales basadas en el beneficio versus el riesgo, tanto a nivel del paciente individual como de la salud pública en general. Si uno compara los beneficios de los opioides versus los cannabinoides para el dolor crónico, la evaluación menos polémica sería llamarlo un empate.

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Ambas clases de medicamentos son, en el mejor de los casos, modestamente efectivas y funcionan bien solo en un pequeño subconjunto de pacientes. Ambos funcionan de manera similar para disociar a las personas de la desagradable sensación sensorial del dolor en lugar de tratar la causa raíz del dolor. Los opiáceos pueden ser más efectivos en el dolor relacionado con inflamación o daño periférico, y los cannabinoides son más efectivos para afecciones dolorosas neuropáticas y centralizadas, como la fibromialgia.

Pero no hay suficientes estudios buenos con ninguna clase de medicamento que nos permita decir esto con certeza. En otras áreas terapéuticas, uno ni siquiera consideraría usar cualquier clase de medicamento con beneficios tan modestos. Pero en el campo del dolor crónico, todas nuestras terapias farmacológicas tienen, en el mejor de los casos, tamaños de efecto modestos.

Aunque los beneficios de estas dos clases de medicamentos pueden ser comparables, los riesgos no lo son.

Cuestionando la preferencia del médico por los opiáceos

Aunque un análisis actual del perfil de beneficio / riesgo de estas dos clases parece favorecer a los cannabinoides, los médicos de EE. UU. Son muy favorables a los opiáceos. Gran parte de esta percepción distorsionada se remonta a la década de 1960 o antes. Los opiáceos se consideraron efectivos para el dolor crónico y, por lo tanto, los opiáceos en uso en ese momento se incluyeron en la lista de compuestos considerados efectivos por la FDA.

Cualquiera de estos opiáceos más viejos (e incluso opiáceos más nuevos) ahora recibe una etiqueta amplia que implica que funcionan bien para cualquier tipo de dolor crónico, incluso si se demuestra que son efectivos para un solo padecimiento de dolor crónico. Esto está en marcado contraste con los analgésicos más nuevos u otras drogas que no están protegidas y deben someterse a ensayos en cada condición de dolor crónico para etiquetar que funcionan en esa condición.

Mientras tanto, en parte porque ha habido poca investigación sobre los beneficios potenciales de los cannabinoides, muchos médicos estadounidenses están atrapados en una   era de conocimiento de cannabinoides de Reefer Madness , donde el cannabis conducirá inevitablemente a la “muerte, el libertinaje o la locura sin esperanza”. ajustar nuestras percepciones sobre estas dos clases de medicamentos según la evidencia actual.

No hay excusa para la práctica común en las clínicas de dolor de EE. UU. De recetar opiáceos liberalmente mientras se realizan exámenes de detección de drogas y se da de alta a pacientes si resultan positivos para un cannabinoide. Tampoco hay excusas para que las compañías farmacéuticas continúen comercializando opioides como si trabajaran ampliamente para el dolor crónico cuando sabemos que no hay evidencia de que tengan eficacia para afecciones comunes como la fibromialgia.

Tampoco tiene sentido que el cannabis siga siendo un medicamento de la Lista I cuando los extractos o las formas sintéticas de los cannabinoides son generalmente del Anexo III. La reprogramación del cannabis permitiría a los médicos que estén interesados ​​en tratar de ayudar a sus pacientes a encontrar una formulación adecuada y la dosis de un cannabinoide para hacerlo.

Finalmente, ni los opiáceos ni los cannabinoides deben usarse como terapias de primera, segunda o tercera línea para el dolor, ya que casi siempre hay muchas terapias mucho más efectivas y más seguras que las drogas y las que no lo son. Podemos y debemos hacerlo mejor para nuestros pacientes.

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